关注乡村人口的基本健康保障问题

 ———评《减轻经济全球化中的健康脆弱性———中国农村案例研究》

金成武

    自20世纪末以来，经济全球化对人类健康的影响日益显著。然而，经济全球化带来的健康风险和健康福利在不同国家和社会群体中的分布是不均等的。穷人预防疾病和购买高科技医疗服务的能力都低于社会平均水平。结果，他们不得不分担经济全球化所增大了的健康风险，却难以与其他社会阶层同等分享健康产业创新带来的福利。在发展中国家，由于医疗费用日趋昂贵，穷人往往罹患小病不治而酿成大病。严重的疾病则不仅使穷人更穷，还可能令中等收入的家庭陷入贫困。我国经济与其他发展中国家经济一样，具有二元特征。更由于城市户籍居民的社会保障程度高于乡村户籍居民，乡村低收入者和穷人的健康脆弱性高于城市同类群体。在我国经济逐渐融入全球化浪潮的进程中，乡村劳动力流动和人口迁移日益活跃，居民的疾病治疗和保健需求也发生了重大变化。在传染病威胁增大的同时，农村又出现了慢性病发病率增加的趋势。然而，乡村疾病预防网络的功能在经济改革初期却迅速弱化。在社会保护削弱而健康风险增大的情况下，乡村人口因病致贫的现象越发引人关注。因此，通过建立基本健康保障制度减轻乡村人口的健康脆弱性，无疑成为关乎我国大多数人口的生存和家计、关乎我国是否能够成功地参与和受益于经济全球化的大问题。
     由中国社科院经济所课题组撰写的《减轻经济全球化中的健康脆弱性———中国农村案例研究》（执行主编：魏众、朱玲，经济管理出版社2008年1月出版）一书，采用案例研究与计量分析相结合的方法，阐述经济全球化形势下健康与经济增长和减缓贫困的关系；研究合作医疗和医疗救助制度对于提高农村居民，特别是贫困人口医疗服务利用能力的作用；分析这两种制度对农户家计的影响以及制度本身的可持续性问题。与此相关，该书还对卫生服务供给者行为和药品价格形成机制加以考察；并以案例解析的形式报告了各地出现的乡村基本医疗保障制度创新，特别是地方政府和民众在合作医疗制度与医疗救助制度相结合方面所做的尝试。
     早在SARS发生之前，卫生部就借助国际发展援助和国内扶贫项目，在改造中西部乡村卫生机构和加强预防保健活动的同时，开展医疗筹资制度试验。在发达的乡村地区，有的地方政府和村委会依然长期坚持推行合作医疗制度，有的则试行社会医疗保险和医疗救助制度。SARS事件后，政府投资于健康和推进卫生体制改革的意愿增强。从此前的乡村卫生制度试验中得出的经验，自SARS疫病危机结束后，即在政府主导下推向全国。这其中，医疗救助项目和近乎乡村社会医疗保险的新型合作医疗制度推广最为迅速。大规模的制度构建，无疑为乡村基本健康保障制度的研究提供了有利条件。
     从上世纪末起，课题组即开始追踪观察乡村医疗保险和救助制度试验。与卫生系统的研究者着重关注医疗服务供给机构和卫生筹资制度运行的做法不同，课题组主要从考察农村人口特别是贫困人口健康脆弱性的角度，研究医疗保险和医疗救助项目对个人就医行为和农户家计的影响，并从这一需方为主的视角出发，提出相关的对策建议。
     针对合作医疗制度和医疗救助项目的实施状况，课题组依据社会保险理论和卫生经济学原理，分别提出三个主要研究问题。围绕合作医疗制度实施效果的问题主要有：（1）合作医疗制度如何影响乡村人口对医疗服务的利用；（2）合作医疗制度对农户经济安全有怎样的贡献；（3）哪些因素对合作医疗制度的可持续性起决定作用。医疗救助研究的重点问题则在于：（1）医疗救助项目执行过程中是否瞄准了预定的目标群体；（2）医疗救助项目在多大程度上提高了贫困人口利用医疗服务的能力；（3）医疗救助项目在多大程度上缓解了疾病负担对贫困户经济安全的冲击。基于对合作医疗和医疗救助财务可持续性的考虑，课题组提出的专项研究问题有：（1）两类制度的管理成本和运行效率如何观测；（2）现行药品价格与医疗服务价格形成方式如何扭曲药品生产企业和医疗机构的激励机制；（3）医疗服务供给者的行为如何影响合作医疗基金和医疗基金使用。